Sonntag, Mai 20, 2012
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Liebe Eltern

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dieser Antwortbogen dient der Vorbereitung einer angenehmen Zahnbehandlung Ihres Kindes bei uns.
Bitte füllen Sie diesen Frageogen aus und schicken Sie Ihn mir oder drucken Sie Ihn aus und bringen Ihn zur Zahnbehandlung mit, damit wir uns auf Ihr Kind einstellen können.
Selbstverständlich werden Ihre Angaben vertraulich behandelt.

Sie können auch einzelne Fragen unbeantwortet lassen.

  

Fragebogen

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Uhrzeit:*
Vorname des Kindes:
Nachname:*
Kosename des Kindes:
Geburtsdatum:
mein Kind geht in:

andere Einrichtung:
mein Kind besucht:


andere Interesse:
Zusatzinformationen
Was ist der Hauptgrund für eine Hypnosebehandlung:
Wovor hat Ihr Kind beim Zahnarzt Angst:
Vorerfahrung bei anderen Zahnärzten:
andere Vorkommnisse Wenn ja welche:
Was sind Ihre Erwartungen:
Erfahrungen mit Hypnose:
Wie sind Sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden:
Ihre Mail-Adresse:
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Dr. Eveline & Dr. Robert Schoderböck  |  Zahnärzte  |  A-4550 Kremsmünster  |  Lange Stiege 1  |  Tel: 0 75 83 / 76 27  |  scho@zahn1.at  |  Home

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